2024年1月1日，《市人民政府关于印发天门市城乡居民医疗保障实施办法和天门市职工医疗保障实施办法的通知》（天政规〔2023〕1号）和《市医保局市财政局关于落实积极生育医疗保障支持措施的通知》（天医保发〔2023〕9号）开始正式执行。现对全市参保人员医疗保障（含积极生育医疗保障）政策调整或变化的内容解读如下。

一、政策调整总体情况

（一）统一了医保制度框架。严格按照国家、省系列文件要求，将以往碎片化的制度进行了整合，调整优化了部分政策，形成了涵盖基本医疗保险（普通门诊、门诊慢特病、高血压糖尿病保障、住院、国家谈判药品单独支付、生育保险政策等）、补充医疗保险（城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）和医疗救助制度的三重医疗保障制度。

（二）统一了医保待遇政策。一是按照国家异地就医相关政策，本地参保人员长期在外工作生活异地就医办理备案手续后，执行市内医保报销比例。二是统一了市内一、二、三级医疗机构医保报销比例，参保人员在市一医院和市中医院住院执行相同的报销比例。三是统一执行全省规定的门诊慢特病病种和待遇标准。四是统一了灵活就业人员与单位职工退休时医保缴费达到累计缴费年限后的一次性趸缴政策。

（三）清理了医保特殊政策。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，一是取消了所有特殊困难人员基本医保特殊报销政策，统一执行公平普惠的基本医保政策；二是取消了原居民和职工医保意外伤害保险政策，将其并入基本医疗保险政策；三是取消了原职工的职工大病补助和二次补偿政策，将其并入职工大额医疗费用补助政策。四是取消了乡村振兴或民政部门新认定医疗救助对象的依申请救助医疗费用必须超过我市上年度居民人均可支配收入的限制。

二、城乡居民医疗保障实施办法

（一）调整了城乡居民在延长缴费期内缴费后医保待遇享受等待期。

外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，开始享受医疗保险待遇的时限从原来的缴费次月调整为缴费次日。

（二）调整了新生儿参保缴费及待遇享受政策。

新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。新生儿父母均未在我市参加基本医疗保险的，可在新生儿出生后90天内、完成户籍登记后，办理参保登记手续并按当年缴费标准缴纳参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。

新生儿应按规定在居民医保集中参保缴费期缴纳出生次年居民医保费；未在集中缴费期缴费的，可补缴出生次年居民医保个人缴费，自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

（三）调整了居民住院待遇。

1．起付标准。市内市外起付线相同，一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、300元、800元。

2．支付比例。市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、80%、70%。

3．异地就医。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理登记备案后，在备案地就医时，执行市内就医报销政策；异地转诊就医人员（含异地急诊抢救人员）备案后，到异地备案医院住院的，支付比例在市内就医报销政策基础上下降10个百分点；其他临时外出就医人员备案后，到异地备案医院住院的，支付比例在市内就医报销政策基础上下降20个百分点。

（四）调整了无第三方责任外伤的医保报销政策。

参保居民因无第三方责任外伤住院治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险住院政策报销。

（五）调整了大病保险报销政策。

按国家和省大病保险支付标准调整了我市大病保险报销政策，参保居民一个保险年度内，大病保险每人每年最高支付限额为30万元。符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付60%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。

（六）调整了生育医疗保障政策。

1．调整产前检查支付方式。居民医保参保人员产前检查发生的医疗费用，取消基金支付日限额和门诊定点医疗机构级别限制，纳入普通门诊统筹报销。

2．调整住院分娩及并发症、合并症产生的住院医疗费用支付方式。住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准报销。

（七）增加了已经开始实施的部分政策。

1．增加了门诊慢特病待遇政策。具体病种、待遇标准按《天门市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》（天医保发〔2023〕8号）及有关规定执行。

2．增加了高血压、糖尿病（以下简称两病）门诊用药保障。纳入“两病”门诊用药保障范围的参保人员门诊医疗费用按60%报销，不受门诊报销每日封顶限制，每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计报销限额为486元。

3．增加了国家谈判药品单独支付政策。住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按乙类药品报销政策自付10%后，再按住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买“单独支付”药品发生的医疗费用，不计起付线，按乙类药品报销政策自付10%后，余下费用按65%报销。

三、职工医疗保障实施办法

（一）调整了职工大额医疗费用补助标准。改年缴为月缴，每月缴费标准为社保缴费基数标准的0.2%，与职工医保费实行一单核定，同步征收。

（二）增加了视同缴费年限的算法。我市职工医保制度实施前，符合国家规定计算的连续工龄或工作年限（含退役士兵的服役年限和转业军人的军龄），作为视同缴费年限。

（三）明确了灵活就业人员首次参保后待遇等待期。从缴费之日起180日后开始享受职工医疗保险待遇，等待期内已参加居民医保的享受居民医疗保险待遇。

（四）调整了灵活就业人员累计缴费年限。灵活就业人员参加职工医保，累计缴费年限与职工医保参保人员相同，男满30年、女满25年且达到法定退休年龄并办理退休手续的，不再缴纳职工医保费。

（五）调整了职工大额医保费缴纳政策。参加职工医保且达到累计缴费年限的退休人员不再缴纳职工大额医保费。

（六）调整了参保职工的住院待遇。1.起付标准。市内外一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、300元、800元。2.支付比例。市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为95%、90%、80%。3.异地就医。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理登记备案后，在备案地就医时，执行市内就医报销政策；异地转诊就医人员（含急诊抢救人员）备案后，到异地备案医院住院的，一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为85%、80%、75%。其他临时外出就医人员备案后，到异地备案医院住院的，一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为75%、70%、60%。

（七）调整了无第三方责任外伤的医保报销政策。参保职工因无第三方责任外伤住院治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险住院政策报销。

（八）调整了大额医疗费用补助报销政策。将原“参保职工的住院及特殊慢性病门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为13万元，超过最高支付限额后，余下部分在政策范围内由大额保险按90%支付，大额医疗保险每人每年最高支付限额为50万元。”的大额医疗费用补助报销政策调整为“参保职工一个保险年度内，大额医疗费用补助每人每年最高支付限额为50万元。符合大额医疗费用补助保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在0.6万元以上3万元（含）以下部分支付比例为85%；3万元以上10万元（含）以下部分支付比例为90%；10万元以上部分支付比例为95%。”

（九）调整了生育医疗保障政策。1.提高了产前检查医保待遇。产前检查费用经生育保险按规定支付后，后续发生的超出生育保险支付额度之外的政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。2.提高了住院分娩医疗待遇。住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准执行。参保女职工门诊流产和放置（取出）宫内节育器的生育医疗费按原生育保险政策实行定额补助。

（十）增加的部分政策。1.增加了门诊慢特病待遇政策。具体病种、待遇标准按《天门市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》（天医保发〔2023〕8号）及有关规定执行。2.增加单独支付政策。住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按乙类药品报销政策自付10%后，再按现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买“单独支付”药品发生的医疗费用，不计起付线，按乙类药品报销政策自付10%后，余下费用按80%报销。3.增加了门诊共济政策。门诊支付标准及个人账户配置与管理按《天门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》规定执行。4.增加了职工医保与居民医保之间转移接续医保待遇如何处理的规定及缴费后退费的规定。

四、积极生育医疗保障支持措施

（一）拓展生育医疗保障覆盖范围。生育医疗费用待遇保障覆盖所有职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）参保人员。灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保。

（二）优化新生儿参保缴费政策。新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。新生儿父母均未在我市参加基本医疗保险的，可在新生儿出生后90天内完成户籍登记后，办理参保登记手续并按当年缴费标准缴纳参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。新生儿应按规定在居民医保集中参保缴费期缴纳出生次年居民医保费；未在集中缴费期缴费的，可补缴出生次年居民医保个人缴费，自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

（三）扩大产前检查费用支付渠道。产前检查费用纳入职工医保和居民医保普通门诊统筹支付范围。职工医保参保人员产前检查费用经生育保险按规定支付后，后续发生的超出生育保险支付额度之外的政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。居民医保参保人员产前检查发生的医疗费用，纳入居民医保普通门诊统筹保障范围，取消基金支付日限额和门诊定点医疗机构级别限制。

（四）提高住院分娩医保待遇。基本医保参保人员在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，使用“生育住院”类别结算，不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准执行，与基本医保年度最高限额合并保障。

（五）保障灵活就业人员生育医疗待遇。灵活就业人员生育待遇政策仍按原政策执行，不缴纳生育保险费，参照生育保险待遇标准享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

（六）保障男职工未就业配偶生育医疗待遇。参加生育保险男职工未就业配偶按照职工医保生育保险政策规定享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。因住院分娩引起合并症或并发症，该次住院医疗费用参照职工医保住院待遇执行。

（七）做好生育全程服务保障。因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，纳入基本医保统筹基金支付范围；住院流产、引产、绝育手术不设起付线，按基本医保住院待遇标准执行。参保女职工门诊流产和放置（取出）宫内节育器的生育医疗费按原生育保险政策实行定额补助；居民医保参保人员门诊流产、引产发生的政策范围内医疗费用，纳入居民普通门诊统筹基金支付范围。